Bloqueio atrioventricular total em paciente chagásica durante teste de inclinação - um relato de caso / Atrioventricular block in patient with Chagas disease during upright tilt table teste - a case report

A síncope é um problema médico comum e, se relacionada a distúrbio da condução atrioventricular (AV), pode indicar o implante de marcapasso definitivo. Por isso, a distinção entre o bloqueio AV devido a doença degenerativa e aquele induzido por aumento do tônus vagal tem importante implicação prognóstica e terapêutica. O mecanismo responsável pela síncope vasovagal é a perda abrupta e transitória da consciência decorrente de hipoperfusão cerebral global e transitória, com início rápido, curta duração e recuperação completa e espontânea. É uma causa comum de síncope e tem bom prognóstico. Em sua forma cardioinibitória, costuma ter como mecanismo a bradicardia sinusal ou a assistolia associada a queda da pressão sanguínea, porém podem ocorrer outras apresentações menos comuns, como o bloqueio AV (BAVT, BAV 2:1 BAV avançado). Descreve-se o caso de uma paciente do sexo feminino, com 54 anos, hipertensa, chagásica (megaesôfago) e vários episódios de síncope no último ano. Foi investigada com eletrocardiograma (BAV 1º grau), ecocardiograma (normal), Holter (BAV 2 grau Mobitz I durante o sono), teste ergométrico (resposta cronotrópica e condução AV normais durante o esforço) e tilt test sensibilizado positivo (BAVT) com manutenção de distúrbios da condução atrioventricular (BAVT, BAV avançado) associados a pré-síncope após retorno a zero grau, quadro que durou 25 minutos. Como parte da investigação, foi submetida a estudo eletrofisiológico com intervalo HV normal. Foi indicado marcapasso definitivo, porém a paciente recusou-se. Retornou após um ano com manutenção do quadro de síncope. Foi então submetida a implante de marcapasso definitivo de dupla-câmara e encontra-se há 15 meses sem sintomas.

Syncope is a common medical problem and if related to disorder of atrioventricular (AV) conduction may be indicative of permanent pacemaker implantation. Therefore, the distinction between AV block due to degenerative disease and that induced by increased vagal tone has important prognostic and therapeutic implications. The mechanism responsible for vasovagal syncope is a sudden and transient loss of consciousness due to global cerebral hypoperfusion with rapid onset, short duration, and spontaneous complete recovery. It is a common cause of syncope and has a good prognosis. When cardioinhibitory, usually has as a mechanism of syncope sinus bradycardia or asystole associated to drop in blood pressure, but other less common presentations may occur as AV block (AVB, advanced AVB, AVB 2:1). We describe the case of a female patient, 54 years old, with hypertension, Chagas disease (megaesophagus) and several episodes of syncope in the last year. She was investigated by electrocardiogram (1st degree AVB), echocardiogram (normal), holter (Mobitz I 2nd degree AVB during sleep), exercise testing (normal chronotropic response and AV conduction during exercise) and tilt test (complete AVB) with maintenance of atrioventricular block (complete AVB and advanced AVB) associated with pre-syncope after returning to zero degree. This situation last for 25 minutes. As part of the investigation she underwent electrophysiologic study with normal HV interval. Permanent pacemaker was indicated but the patient refused. After 1 year she returned with maintenance of syncope and then underwent implantation of a permanent dual chamber pacemaker. She is without symptoms in the last 15 months.

Manuseio atual das arritmias ventriculares na fase aguda do infarto do miocárdio / Management of ventricular arrhythmias in the setting of acute myocardial infarction

As arritmias ventriculares sustentadas são o principal mecanismo de morte súbita. Frequentemente são a primeira manifestação da doença arterial coronariana, e mesmo quando eficazmente revertidas estão associadas a maior mortalidade intra-hospitalar. Várias anormalidades eletrofisiológicas resultam da isquemia miocárdica. Mecanismos como reentrada, automatismo aumentado e atividade deflagrada estão envolvidos na gênese das arritmias ventriculares na fase aguda do infarto. O conhecimento dos mecanismos e das estratégias de prevenção e tratamento dessas arritmias é essencial no manejo bem-sucedido dos pacientes na fase aguda do infarto do miocárdio.

Relação entre fadiga e distúrbios autonômicos na esclerose múltipla / Relation between fatigue and autonomic disturbances in multiple sclerosis

A fadiga é sintoma comum na esclerose múltipla (EM). O objetivo deste estudo é relacionar a fadiga nos portadores de EM aos distúrbios autonômicos. Participaram deste estudo, 50 pacientes portadores de EM na forma clínica remitente recorrente. Trinta e três (66 por cento) eram mulheres e 17 (34 por cento) homens; pontuação menor ou igual a 3,5 na Escala de EDSS. Foram aplicados em todos os pacientes cinco testes cardiovasculares, já padronizados, para avaliação das funções simpáticas e parassimpáticas. Os resultados encontrados no teste do exercício isométrico foram elevações da pressão arterial de 14,62±9,13 mmHg para o grupo com fadiga e de 21,68±7,18 mmHg para o grupo sem fadiga, sendo estatisticamente significante (p<0,05) a diferença entre os grupos. Conclui-se que há prejuízo na capacidade de elevar a pressão arterial diante de um exercício físico nos portadores de fadiga desta casuística, sugerindo uma disfunção simpática.

Fatigue is a common symptom in multiple sclerosis (MS). The objective of this study was to relate fatigue and autonomic disturbances in MS. Fifty patients with MS relapsing remitting clinical form participated of this study. Thirty three (66 percent) were women and 17 (34 percent) men. Score less or equal to 3.5 in the EDSS. Five non invasive cardiovascular tests were applied in all patients for the sympathetic and parasympathetic evaluation. The results obtained in the hand grip test were increase in the blood pressure of 14.62±9.13 mmHg for the group with fatigue and of 21.68±7.18 mmHg for the non fatigue group. This difference was statistically significant (p<0.05). Conclusion is that there is a loss in the capacity to increase the blood pressure in patients with fatigue suggesting a sympathetic dysfunction.

Ablação por cateter de vias acessórias com choques de baixa energia. Resultados em 40 pacientes consecutivos / Low Energy Direct Current Catheter Ablation of Acessory Pathways. Results in 40 Consecutive Patients

PURPOSE--To evaluate the results of direct current catheter ablation of accessory pathways by mean of a new low energy power source. METHODS--Catheter ablation was performed in 40 consecutive patients (23 male, mean age 31 +/- 11 years) with accessory atrioventricular pathways (AP) using a low energy DC power source. The electrophysiologic study and AP ablation were performed in the same procedure by endocardial approach using non-deflectable 6F bi, tri, or quadripolar electrodes. RESULTS--AP was located at left free wall (LFW) in 22 patients (55), posteroseptal (PS) in 11 patients (27.5), anteroseptal (AS) in 5 patients (12.5) and right lateral (RL) in 2 patients (5.0). A mean of 7.7 +/- 7 catodal shocks of 5-75 (20) joules (J) was delivered in 1.45 +/- 7 sessions, with a mean cumulative energy of 178 +/- 213J per patient. The mean values of number of shocks, number of sessions and cumulative energy per patient were lower in LFW AP ablation than in other positions (5 +/- 4 x 11 +/- 8 - p = 0.008; 1.1 +/- 0.3 x 1.8 +/- 0.9 - p = 0.008 and 118 +/- 150 x 260 +/- 245 - p = 0.03). The mean CK-MB rise was 18.5 +/- 7.8U/1. Three patients (7.5) presented hemopericardium after PS AP ablation and in 1 patient (2.5), a PS AP (paranodal pathway) ablation resulted in total atrioventricular block. During a follow-up of 9.5 +/- 4 months AP was absent in 28 (70) patients; 18/22 (82) with LFW AP, 6/11 (54) with PS AP, 3/5 (60) with AS AP and 1/2 (50) with RL-AP, (p = 0.10). CONCLUSION--Low energy DC ablation is effective for AP ablation. The results are related with AP position

Objetivo - Avaliar os resultados da ablação por cateter de vias acessórias (VA) usando descarga de capacitor modificado, liberando choques de baixa energia. Métodos - Ablação por cateter de VA foi realizada em 40 pacientes consecutivos (23 homens, idade média de 31±11 anos), usando desfibrilador modificado, pela remoção do indutor, como fonte de baixa energia. O estudo eletrofisiológico e a ablação foram realizados no mesmo procedimento, através de técnica endocárdica usando cateteres-eletrodo convencionais 6F, bi, tri e quadripolares. Resultados - As VA estavam localizadas na região lateral esquerda (LE) do anel atrioventricular (AV) em 22 pacientes (55%), póstero-septal (PS) em 11 pacientes (27,5%), ântero-septal (AS) em 5 pacientes (12,5%) e lateral direita (LD) em 2 pacientes (5,0%). Os choques foram catódicos com energia variando entre 575 (20) joules (J) aplicados em média de 7,7±7 choques/paciente, em média de 1,45±0,8 sessões/paciente, com energia cumulativa média de 178±213J/paciente. O valor médio do número de choques, número de sessões e energia total por paciente foi menor para VA LE em relação às VA de outras localizações (5±4x11±8 - p= 0,008; 1,1±0,3x1,8±0,9- p=0,003 e 118±150 Jx260±245 J- p= 0,03; respectivamente). A média do pico de CKMB foi de 18,5±7,8 U/1. Três pacientes (7,5%) apresentaram hemopericárdio depois de ablação de VA PS, um paciente (2,5%) apresentou bloqueio atrioventricular total após ablação de VA PS (paranodal). Durante seguimento de 9,5±4 meses as VA estavam ausentes em 28 (54%) de VA PS, 3/5 (60%) de VA AS e 1/2 (50%) de VA LD, (p =0,10). Conclusão - A descarga elétrica de baixa energia, liberada por capacitor sem indutor, é efetiva para ablação de VA. Os resultados dependem da localização da VA no anel AV

Resultados tardios da fulguraçäo da junçäo atrioventricular em pacientes com taquicardias supraventriculares utilizando choques de alta energia / Long Term Follow -up After Direct Current Catheter Ablation (High Energy) of the Atrioventricular Junction in Patients with Supraventricular Tachycardias

Purpose - To evaluate the long term efficacy and safety at long term after atrioventricular junction fulguration (complete AV block induction, using high energy shocks, to control drug-resistant supraventricular tachyarrythmias. Methods - Twenty-eigth patients, 17 (60,7%) men, with mean age 48,1 years, were submitted to one up to six ablation sessions with high energy shocks. The total delivered energy per patient was 1304 ± 868 J. Each shock ranged from 100 to 400J. Results - After 12 months, at least, 60,6% of patients were in complete atrioventricular block; three (10,8%) were assymptomatics without complete AV block, and infive (17,8%) the ablation was unsuccessful. Conclusion - AV junction ablation with high energy shocks is safe and efficient in long term follow-up

Objetivo - Avaliar a eficácia a longo prazo da fulguração da junção AV (indução de BAVT), utilizando choques de alta energia, para controle de arritmias supraventriculares refratárias a drogas. Métodos - Vinte e oito pacientes, 17 (60,7%) do sexo masculino, com média etária de 48,1 anos, foram submetidos a uma até seis sessões de fulquração da junção AV, com choques de alta energia. Cada paciente recebeu em média de um a dez choques. A energia total aplicada por paciente variou de 100 a 3200 J (1304 ± 868 J); cada choque foi de 100 a 400J. Resultados - No mínimo após 12 meses, 60,6% dos pacientes permaneceram em BAVT; 3 (10,8%) pacientes apresentam-se assintomáticos, com alterações na condução AV, sem apresentar BAVT. Em 5 (17,8%) pacientes o procedimento foi ineficaz. Conclusão - A fulguração da junção AV (indução de BA VT) com choques de alta energia é procedimento seguro e eficaz a longo prazo